Pour l'affilié à la Sécurité sociale

Qui peut en bénéficier ?

Vous pouvez bénéficier de soins à domicile sur prescription du médecin traitant si:

• Vous avez besoin d’une surveillance médicale
• Votre état ne nécessite pas une hospitalisation
• Il existe un service de soins dans votre commune.

Condition d’âge

Vous devez être âgé de plus de 60 ans, malade ou en situation de dépendance.

Toutefois, cette limite peut être abaissée en cas de vieillissement précoce ou de maladie invalidante, après avis du contrôle médical de la sécurité sociale.

Nature des soins

• Surveillance médicale
• Assistance pour les soins de toilettes et d’hygiène
• Soins paramédicaux : kinésithérapeute, pédicure…

Le service est assuré de façon continue, y compris dimanche et jours fériés en cas de nécessité.

Demande.

Elle est faite par votre médecin traitant, qui établit une demande de prise en charge.

Elle est envoyée à votre caisse d’assurance maladie. En cas de non réponse dans un délai de 10 jours, elle est considérée comme acceptée.

Si il y a urgence, les soins peuvent débuter avant l’expiration de ce délai.

Pour toute information, adressez-vous au centre communal d’action sociale (CCAS) de votre commune, ou à une association de soins à domicile .

Prise en charge par la Sécurité sociale.

Les soins eux-mêmes sont pris en charge à 100 %.

Toutefois, les frais de kinésithérapie sont souvent payés à l’acte (non compris dans le forfait du service de soins à domicile).

En outre, les honoraires des médecins ou autres intervenants extérieurs, et les achats de médicaments sont remboursés aux conditions normales.

Pour l'affilié de la Caisse de prévoyance SNCF

Qui peut en bénéficier ?

Les affiliés de la Caisse de prévoyance et leurs ayants droit remplissant les conditions suivantes:

• Être âgé de 60 ans et plus
• Être bénéficiaire de l’APA
• Ne pas avoir bénéficier de l’ancienne prestation « placement spécial »

L’APA est une prestation accordée par le Conseil général du département destinée aux personnes qui ont besoin d’aide pour l’accomplissement des actes essentiels de la vie ou dont l’état de santé nécessite une surveillance régulière.

À domicile l’APA peut concourir aux frais d’appel à un service d’aide à domicile (aménagement du domicile, portage des repas, heures d’aide ménagère…). En établissement, l’APA permet de couvrir en partie les frais liés à la dépendance.

Le service de l’Action sociale de la SNCF peuvent apporter une aide aux démarches à accomplir pour obtenir cette aide.

Demande.

Adressez, au Contrôle médical de la Caisse de prévoyance une demande accompagnée d’une photocopie de la notification d’attribution de l’APA et du plan d’aide.

En retour, un questionnaire à remettre à votre médecin vous sera adressé. Votre médecin recensera les besoins et interventions nécessaires pour votre maintien à domicile.

Ce questionnaire ainsi complété sera examiné par le médecin-conseil de la Caisse. Après cet examen, la Caisse vous indiquera les prestations et services qui seront pris en charge au titre de la prestation spéciale d’accompagnement (PSA).

La PSA est une prestation en nature qui intervient en complément de l’aide personnalisée d’autonomie (APA). Elle est destinée à favoriser le maintien à domicile, de contribuer à l’autonomie des bénéficiaires de l’APA.

Quel est le montant de la PSA ?

Le montant des différentes participations dans le cadre de la PSA ne peut excéder 4 500 € par personne. Cette participation n’est pas renouvelable.

Le versement de la PSA est effectué sur présentation à la Caisse de prévoyance des factures originales acquittées.

L’hospitalisation à domicile (HAD) permet d’assurer au domicile du patient des soins médicaux et paramédicaux importants, pour une période limitée mais renouvelable en fonction de l’évolution de son état de santé.

Elle permet d’éviter ou de raccourcir une hospitalisation en établissement.

L’hospitalisation à domicile est autorisée dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées (EHPA ou maison de retraite), sous conditions et sous réserve de la conclusion d’une convention préalablement à toute intervention, signée par le directeur de l’HAD et celui de l’EHPA.

Pathologies concernées

Les domaines de la santé pris en charge dans ce type de structure sont de plus en plus ouverts :

cancérologie, orthopédie, périnatalité, neurologie, gériatrie, cardiologie, psychiatrie ….

Pour les résidents d’un EHPA, les conditions de prise en charge sont fixées par arrêté.

Conditions d’admissions

• Le patient est hospitalisé et le médecin estime que les soins peuvent être poursuivis chez lui,
• Ou le médecin juge que l’état du malade n’exige pas un séjour à l’hôpital,
• Les conditions de logement du malade le permettent, (visite de l’assistante sociale)
• Le patient et sa famille sont d’accord,
• Le patient réside dans une zone géographique couverte par une structure d’hospitalisation à domicile,
• Cette structure dispose d’un nombre de lits suffisant pour l’accueillir.
• 

Décision d’admission

La décision d’admission appartient au responsable de la structure d’hospitalisation à domicile, après avis du médecin coordinateur.

Après la décision d’admission, le patient doit:

• Notifier par écrit son accord,
• Obtenir de sa caisse d’assurance maladie l’accord de prise en charge.

Prise en charge

Les conditions de prise en charge par l’assurance maladie sont identiques à celle appliquées à l’hôpital, à l’exception du forfait hospitalier qui n’est pas facturé.

Lorsque, à titre exceptionnel, une HAD est organisée dans un établissement d’hébergement pour personnes âgées médicalisé, la convention conclue entre les deux structures précise la complémentarité des interventions. La tarification des soins de l’HAD est alors minorée suivant un taux fixé annuellement par arrêté.

Pour toute information Il convient de s’adresser:

• Au médecin traitant,
• Ou à l’infirmière de coordination où la personne est hospitalisée.
•                                              source : Service public et CPR SNCF